Nowe zasady potwierdzenia prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.

Weryfikacja uprawnień świadczeniobiorców po numerze PESEL dotyczy wszelkich podmiotów leczniczych (dawnych zakładów opieki zdrowotnej) oraz podmiotów wykonujących działalność leczniczą (gabinetów lekarskich, pielęgniarskich), które mają podpisane umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia.

System eWUŚ pozwala na szybkie sprawdzenie prawa pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej bez konieczności przedstawiania przez pacjenta np. książeczki ubezpieczeniowej lub druku RMUA. Pacjent aby uzyskać świadczenie zdrowotne w placówce medycznej posiadającej kontrakt z NFZ musi jedynie potwierdzić swoją tożsamość poprzez okazanie dowodu osobistego, paszportu, prawa jazdy albo legitymacji szkolnej; legitymacja szkolna może być okazana jedynie przez osobę, która nie ukończyła 18. roku życia (art. 50 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze świadczeń publicznych (Dz. U. 2008, Nr 164, poz. 1027) - dalej: ś.o.z.f.ś.p.

Wyjątek od powyższej zasady stanowi przypadek noworodków i dzieci do trzeciego miesiąca życia, które nie posiadają jeszcze własnego numeru PESEL. W takim przypadku elektroniczne potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej dokonywane jest na podstawie numeru PESEL osoby obowiązanej do zgłoszenia dziecka do ubezpieczenia zdrowotnego (rodzica).

 

Co jeżeli system nie potwierdzi prawa do świadczeń?

Jeżeli okaże się, że potwierdzenie prawa do świadczeń w elektronicznym systemie eWUŚ nie będzie możliwe lub gdy w elektronicznym systemie pojawi się komunikat o braku uprawnień, świadczeniobiorca (pacjent) aby uzyskać świadczenie zdrowotne, może:

  1. przedstawić dokument potwierdzający fakt posiadania ubezpieczenia zdrowotnego – np. druk RMUA, lub
  2. złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Oświadczenie musi zawierać przede wszystkim klauzulę następującej treści: „posiadam prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych” oraz następujące dane pacjenta: imię i nazwisko, adres zamieszkania, wskazanie podstawy prawa do świadczeń opieki zdrowotnej (np. stosunek pracy, emerytura) PESEL, wskazanie dokumentu, na podstawie którego dokonano potwierdzenia tożsamości (art. 50 ust.
    8 ś.o.z.f.ś.p.). W przypadku świadczeniobiorców małoletnich oraz innych osób nieposiadających pełnej zdolności do czynności prawnych oświadczenie, o którym mowa powyżej, składa przedstawiciel ustawowy albo opiekun prawny lub faktyczny w rozumieniu ustawy z dnia
    6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2012r. poz. 159
    i 742).

 

Wzory oświadczeń zostały określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 11 grudnia 2012 roku w sprawie wzorów oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U.2012r. poz.1421).

Wzory prawidłowo wypełnionych oświadczeń znajdują się na stronie Ministerstwa Zdrowia: http://www.mz.gov.pl/wwwmz/index?mr=q101&ms=&ml=pl&mi=&mx=0&mt=&my=0&ma=031352

 

Co gdy pacjent nie może złożyć oświadczenia?

Zgodnie z art. 50 ust. 11 i ust. 12 ś.o.z.f.ś.p. - w stanach nagłych lub w przypadku, gdy ze względu na stan zdrowia nie jest możliwe złożenie oświadczenia, o którym mowa w ust. 6, świadczenie opieki zdrowotnej zostaje udzielone pomimo braku potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób wskazany w ust. 1, 3 lub 6. W takim przypadku osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6, w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, a jeżeli świadczenie to jest udzielane w oddziale szpitalnym, w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej - pod rygorem obciążenia tej osoby kosztami udzielonych jej świadczeń.

Późniejsze niż przewidziane w powyższych terminach, jednak w okresie nie dłuższym niż 1 rok, licząc od dnia upływu tych terminów, przedstawienie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenie oświadczenia, o którym mowa w ust. 6, nie może stanowić podstawy odmowy przez świadczeniodawcę zwolnienia świadczeniobiorcy z obowiązku poniesienia kosztów udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej albo zwrotu tych kosztów.

 

Co grozi za złożenie fałszywego oświadczenia?

NFZ będzie sprawdzał wiarygodność złożonych oświadczeń. W tym miejscu wskazać należy na następujące przepisy sankcyjne zawarte w art. 50 ś.o.z.f.ś.p. - ust. 16 – „w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

  1. posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
  2. złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6,

osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia”. Zgodnie z art. 50 ust. 17 ś.o.z.f.ś.p., przepisu ust. 16 pkt 2 tego artykułu „nie stosuje się do osoby, która w chwili składania oświadczenia, o którym mowa w ust. 6, działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej”, - tj. np. jeżeli okaże się, że pacjent ma uprawnienie do świadczeń, a nie został zgłoszony do ubezpieczenia przez pracodawcę - wówczas nie poniesie żadnych kosztów.

 

Ubezpieczenie zdrowotne członków rodziny

Zgodnie z art. 67 ś.o.z.f.ś.p. - osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6. Osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same, informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

W przypadku członków rodziny, do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym wystarczy zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego przez jedną osobę podlegającą obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, z tym że wnuki mogą zostać zgłoszone tylko w przypadku, gdy żaden z rodziców nie podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 66 ust. 1 lub nie jest osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji z tytułu wykonywania pracy lub pracy na własny rachunek albo ubezpieczeniu dobrowolnemu.

Pracownicy powinni zatem pamiętać aby np. przy zmianie pracodawcy poinformować go także o członkach rodziny, których trzeba zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego. Nie wystarczy ich wcześniejsze zgłoszenie u byłego pracodawcy.